• 不孕症治療

    ※「不孕症」治療門診
    不孕症的治療科技日益進步,人工受精不僅用於不孕症患者,藉由顯微精蟲注入卵的不孕症治療技術,已能百分之百的達到進入體內,雖然胚胎分裂未能百分之百成功,卻使那些以試管嬰兒受精失敗及精蟲不良、無精等不孕症者都有機會懷孕。精蟲檢查正常者以古典精蟲注入子宮一次及施行一般試管嬰兒之懷孕率也只有20%左右。這些年來各國專家都研究提高懷孕率,今年來古典人工受精可以達到45%成功率,試管嬰兒可以達到60%的成功率。  

    目前不孕症患者所做的人工受精中,多以注射FSH多排卵方式,在卵成熟時注射排卵劑(HCG),三十五小時以後施行精蟲注入子宮內方式,成功率20%。因為卵是否成熟是一個很主觀的自我判斷,非常熟的卵有人卻不認為成熟,有人在卵末成熟注射HCG,大家都在使用同一時間做人工受精。另外,有的卵看來不大,卻二十四小時內便排掉,如同非常成熟的卵注射HCG二十四小時內便排掉,不成熟的卵注射HCG卻永不排卵,黃體化而卵死去,故成功率不高,為彌補這一些缺點,今年有篇報告使用多排卵及HCG注射後二十四、四十八小時各做一次人工受精其懷孕率達到一倍45%以上。最近我如此施行五位不孕症患者,一下子三位便懷孕了。若要只做一次人工受精一定要很精準捉捕排卵;目前有幾種方法:

    1. 測定LH排卵劑釋放日,以血液及尿液,血液較好天天做,  

    2. 陰道超音波看卵排出;  

    3. 其他基礎體溫、測定雌性內分泌,子宮內膜則不實用,如此做懷孕率還不超過50%,其原因可能精蟲能否貫穿卵,其次,若受精了,胚胎能否著床,一般施行二次人工受精失敗以後再考慮,要了解這一點便要進入人工生殖試管嬰兒方法,在體外看看精蟲能否受精卵。

    不孕症患者的精蟲不能使卵受精時,目前施行的顯微精蟲注入術可以幫助精蟲受精,然而只有20%的懷孕率,是因為胚胎品質及著床問題引起,以往的培養液對胚胎有傷害性使胚胎品質不良,即使胚胎細胞外表看起來很好,受精卵還是不好,所以培養越久成功率越減少,實際上自然子宮內膜著床是發生在胚胎在輸卵管培養五~六天才送到子宮著床而懷孕,我們在試驗管培養五天再放入子宮卻失敗,是受精卵受到培養液傷害之故,所以目前便培養二—三天便植入子宮,受精率只有20%,現在培養液改善了,以往用了太多糖及磷,糖會傷害胚胎,目前有些以無糖輸卵管培養液培養三天再植入子宮可得到60%的懷孕率,增加一倍成功率。再進一步以分二段培養,第一段以低糖輸卵管液培養三天再移入,第二段以無糖多氨基酸養分培養,到第五天如同自然受孕一樣的桑葚期胚胎,再植入子宮可得到較高的懷孕率,由培養液及改善胚胎的品質已經得到很大的改善及成功,下一步我們將要想法解決著床的問題,目前我們掌握的這一些新知識新方法解決,許多不孕症的煩惱,增加受孕的福音。




    人工受孕用在不孕症的治療已經有很久的歷史,隨著誘導排卵以及精蟲處理技術的進步,懷孕率也比以前提高許多。 由於不需經過實驗室培養胚胎的階段,也不需麻醉取卵,因此費用比試管嬰兒便宜很多。做人工受孕的先決條件是輸卵管不能有阻塞的現象,先生的精蟲也不能太差。

    哪些情形應該接受人工受孕呢?

    • 精蟲稀少或無力:精蟲數量少於2000萬隻/cc,可以藉由人工受孕洗精來濃縮精蟲,提高懷孕率。

    • 排卵功能不良:人工受孕的過程中會以藥物誘發排卵,可以解決排卵功能不良的問題。

    • 子宮頸發炎或狹窄:人工受孕的精蟲直接植入在子宮腔內,可以避開子宮頸因素所引發的不孕症。

    • 不明原因的不孕症:如果一時找不到不孕的原因,可以先嘗試做人工受孕以提高懷孕率。

    人工受孕的流程:

    一、檢查階段

    包括抽血、超音波、精蟲檢查及輸卵管檢查等。如果有感染或是抗體必須在這個階段先做治療。

    二、誘導排卵

    以口服排卵藥搭配排卵針促進卵泡生長,一般會有3-5顆成熟的卵泡。

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    排卵針

     

     

     

     

     

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    破卵針

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

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    人工授精

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

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    黃體素

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

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    驗孕

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

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    排卵藥有時會造成子宮內膜變薄,不易著床,應該改採排卵針治療。

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    破卵針

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

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    人工授精

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

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    黃體素

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

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    驗孕

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

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    三、精蟲處理

    在排卵當日請先生取出精液,在實驗室中篩選健康的精蟲以備植入之用。活動力不好以及形狀不正常的精蟲會被剔除。

    四、人工授精

    將濃縮的健康精蟲,用細長的植入針經由子宮頸放入子宮內,過程不會痛。

    五、黃體期補充

    精蟲植入後要儘量平躺休息,配合醫師指示注射或是使用黃體素栓劑,使胚胎著床穩定。

    六、驗孕

    植入後約兩週,就可以驗收成果了。

    成功率:

    影響成功率的主要因素是原來造成不孕的原因。如果是因為排卵功能失調所引起的不孕症,接受人工受孕可以達到40%的懷孕率。輸卵管有沾黏時懷孕率不到10%。子宮內膜異位症的患者如果沒有接受藥物治療,單次人工受孕的成功率約為15%,藥物治療後人工受孕的懷孕率提高為25%。

    在沒有避孕的情況下,經過12個月以上的性生活,而沒有成功受孕,即稱為不孕症,這裡所謂的「不孕」係指「不易受孕」。
    年齡 超過35歲的婦女,懷孕能力明顯下降,若超過半年無法受孕,可以 考慮提早就診。 不孕症一般分為兩種,一種為「原發性不孕症」,指從來不曾懷孕 過。
    另一種為「次發性不孕症」,指曾經懷孕過,但是後來因為某 些原因無法再懷孕。

    精子由睪丸製造,再移動至副睪丸儲存。精子成熟約需70天的時 間,若成熟精子一個月內沒有經由射精釋出,就會漸漸退化。射精 時精子在輸精管內前進,由尿道射出。精子的壽命於女性體內約可 以維持72小時。
    卵子在卵巢的卵泡(或稱濾泡)內發育,每個月會有一個成熟卵由 卵泡釋出。同時,子宮內膜也會進一步成熟,以方便胚胎之著床。
    卵子經過輸卵管,若有機會與精子結合,將成功受精成為胚胎,大 約於排卵後第五天,胚胎會由輸卵管進入子宮腔內著床,開始懷孕 過程。

    1.女性須能排出成熟的卵子,並順利進入輸卵管。

    2.男性產生足夠數量、形態正常且活動力佳的精子。

    3.在女性之排卵日前後,有適當的行房。

    4.有正常的輸卵管,讓卵子和精子能在輸卵管內相遇。

    5.精子有能力穿透卵子,並成功受精成為胚胎。

    6.有正常的子宮,胚胎能成功著床於子宮內,並繼續發育。

    7.夫妻年齡不能太大。


    一、女性因素:

    1. 排卵功能異常及荷爾蒙失調。

    2. 子宮頸黏液分泌異常,使精子無法順利進入子宮腔內。

    3. 子宮腔結構異常,子宮內膜粘連或功能異常。

    4. 輸卵管因發炎或感染(感染一定發炎、發炎不一定有感染)造成粘連或阻塞。

    5. 腹腔內因素(如子宮內膜異位症,或骨盆腔、卵巢、輸卵管感染粘連)。

    二、男性因素:

    1. 精液異常:精子數目減少、形狀異常或活動力減弱。

    2. 睪丸製造精子障礙:有先天性異常、染色體異常、荷爾蒙異常、感染性疾病 、精索靜脈曲張、慢性疾病、外傷、環境毒素、睪丸腫瘤、藥物影響等病因。

    3. 精子運輸系統異常:包括先天性無輸精管症或後天輸精管阻塞。

    4. 性功能障礙:如陽萎、早洩或無法射精、尿道下裂等。


    三、影響懷孕的因素:

    1. 健康的生活型態: 避免煙、酒及藥物之濫用,以免影響精卵的製造與成熟,導致不孕。 調適工作、情緒及壓力,以減少排卵障礙、性慾減低、性功能失常、 均衡營養,保持理     想體重,避免過胖及過瘦。 遠離環境中高溫、化學及放射性物質等污染。   

    2. 安全單純的性生活: 單純的性關係及正確使用保險套,可減少感染性病與感染的機會。若 陰道有異常分泌物、解尿或下腹疼痛等病菌或性病感染的症狀時,應 趕緊就醫。如併     發性病時,性伴侶應一同接受徹底治療。有部分性病 ,如披衣菌感染,多數沒有明顯的自覺症狀致不易發現,只有靠安全 、單純的性關係,以及嚴格使用保險套才能減少感染     的機會。 有效避孕,減少施行墮胎手術,以避免併發症的發生;若尚未生育過 ,或還要生育,則儘量不使用子宮內避孕器來避孕。   

    3. 子宮內膜異位症: 懷疑子宮內膜異位症時,應儘早就醫,並應定期追蹤。 有子宮內膜異位症狀或家族史時,宜及早計劃生育,提防受孕能力受影響。
    4. 維護精子的品質: 勿使陰囊長期曝露在高溫環境中,或長時間穿著緊身褲。 正確的使用保險套,以預防感染,若發現有泌尿生殖道的感染時, 應提早就醫,以避免影響精子品質,或造成輸精管阻塞,而導致不孕。   

    5. 適孕年齡勿蹉跎: 女性與男性的生育能力係隨著年齡的增長而有下降的趨勢, 女性生殖的高峰期是在21-30歲之間,35歲之後明顯逐年衰退; 男性生殖能力也是一樣,主要因年齡越大,精子數量則越少,而 且接觸環境中污染物質越頻繁,精子的DNA受損導致基因產生突 變的機會也就越大。近年來男性精子的平均數量已經大不如前且 有逐年減少的趨勢。因此夫妻若有不孕的困擾時,應儘快尋求不 孕的治療,勿蹉跎歲月而錯過懷孕契機。


    一、檢查方法:

    1.基礎體溫測量: 何謂基礎體溫,基礎體溫是指人體經過足夠的睡眠之後,身體的代謝速度會和緩 下來,這時候量得的體溫稱之。正常的基礎體溫有低溫期與高溫 1 期兩部分;在月經來潮一直到排卵之前這段時間是濾泡成長的階 段,這時候體溫比較低,稱為低溫期。而一旦排卵之後,體內會 產生大量黃體荷爾蒙,因此體溫隨之升高,這時候稱為高溫期; 通常高溫期可以持續12~16天左右,一直到下次月經來潮前後才 逐漸下降至低溫,因此如果能夠出現這種正常的高低溫,通常代 表有排卵。

    二、基本精液檢查:

    1.檢查時機:因直接或間接的男性因素所造成的不孕症,約佔所有不孕原因中的 40%,因此基本精液檢查應及早執行。有些人認為應先檢查女性配 偶,沒問題之後才需檢查男方,這是不正確的觀念。精液檢查的結 果可以作為醫師後續治療方式之重要參考;例如:如果精液檢查顯 示男性是無精症患者(也就是精液中沒有精蟲),則治療上應是男 性優先接受評估,以便及早了解是否能由副睪丸或睪丸抽取精蟲, 以免把時間浪費於治療女性配偶,而誤了治療先機。

    2.收集精液:1.男性禁慾2~7天。 2.以手淫方式把全部精液收集在醫院診所提供的容器(如集精杯) 中,收集時應把精液直接射入容器中,而不可先使用市售保險套 或其他器皿取集。 3.收集精液的地點可以在醫院診所的取精室,如果不習慣、也可以 在家裡收集,並於射精後1小時內送至實驗室。運送過程最好保持 集精杯溫度與體溫相近,譬如冬天時可放大衣內袋。

    3.精液檢查與判讀:精液送達之後,實驗室人員將會檢查精液之液化時間、外觀、體 積、黏稠度、精蟲濃度、精蟲形態、與精蟲活動力等項目。標準的 精蟲形態判讀通常須先把精蟲染色後,在一千倍的顯微鏡下判讀 (但是精蟲染色檢查並非絕對需要,可依各醫療機構之常規執行步 驟而定)。有些機構也提供精蟲抗體的檢驗,不過由於這項檢驗 的準確度存疑,而且精蟲抗體與不孕症的相關度如何,目前尚無 定論,因此這項檢查在許多醫療機構並非屬於常規檢驗項目。另外 由於精液檢查的數據會隨著收集時機與收集完全與否、以及男性本 身當時的身體狀況而有所改變,因此,精液檢查有時要做兩次或以 上。根據世界衛生組織公佈的精液檢查正常值標準是: 1. 體積:2毫升或以上。 2. 酸鹼值:7.2-8.0。

    三、子宮輸卵管攝影:

    1.檢查時機:導致不孕症的原因中,源於輸卵管與子宮異常的病例相當常見。而 要判斷是否這兩類問題引起,常用的檢查方法是子宮輸卵管攝影。 這個檢查是把顯影劑注射入子宮與輸卵管內,然後執行X光攝影 (圖4)。因此醫師藉由X光片,可以了解輸卵管是否有病變、阻塞 與積水、子宮是否先天畸形、子宮腔是否有粘連與擠壓變形等等。 有些醫療機構基於設備或實際需要,會以通氣或通水檢查來取代子 宮輸卵管攝影的功能,不過其準確度較低。

    2.檢查步驟及併發症:檢查的最佳時機是在月經乾淨後且排卵之前。執行檢查時,婦女躺 在檢查檯上,檢驗人員先固定好子宮頸並安置注射顯影劑的裝置, 然後婦女依循指導來改換身體位置,在這同時檢驗人員注射顯影 劑並照數張X光,如此即可完成。子宮輸卵管攝影是一種相當安全的 檢查項目,不過因為需要把顯影劑注入體內,因此除了進行過程中會 有程度不一的疼痛感之外,少數可能的併發症包括對顯影劑過敏、出 血、與骨盆腔發炎等等。

    四、血液檢查:
    為了探討不孕症的可能病因,
    醫師會在適當時機安排驗血檢查。常 用的檢查項目包括篩檢與追蹤子宮內膜異位症的指標CA125、檢查排卵 功能有關的荷爾蒙,如FSH、LH、estradiol(E2)、testosterone等、 確認排卵與黃體功能的progesterone(P4)、以及泌乳素(prolactin) ,促甲狀腺激素(TSH)等等;例如醫師有時會在月經初期(約月經來潮第 3天前後)檢查FSH、E2數值(稱為基礎荷爾蒙值),以判斷卵巢功能是 否正常。此外有時醫師懷疑有特殊病因存在時,還會檢驗TSH、cortisol 、insulin、與17OHP等等,這些檢查項目會由醫師根據患者個別情況予 以選擇。而且由於這些檢查項目大部分屬於荷爾蒙,有些數值也會受到 月經週期點之不同而變化,因此檢查時機應嚴格遵行醫囑,可能檢查次 數會不只一次,需要有些耐心。驗血所需的血液量不多,不會影響身體 健康。


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